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江油市医保局全力推动医保基金监管工作

2022-04-02 10:44信息来源: 江油市阅读次数:
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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,医保基金的安全使用涉及广大群众的切身利益。江油市医疗保障局始终坚持以人民健康为中心,紧盯“医保基金安全”这一关键重点,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为,全力推动医保基金监管工作。2021年,通过强化医保基金监管,追回医保基金、处理违约金共计1079.27万元。

健全工作机制,“源头治理”效用明显

“一个协议”,加强行业自律。按照“两定”管理新要求,及时签订新的服务协议,督促定点医药机构全文学习协议内容,定时指派专业人员到审核部门跟班学习,全面了解医保报销政策,从源头规范医药服务行为,加强行业自律。2021年,通过定点医药机构自查自纠,主动交回违规金额59.26万元。

“三个环节”,增强内部制约。审核部门按月梳理智能审核疑点数据,提炼重点线索,有针对性的推送给稽查监管部门重点查处。支付部门按月复审审核部门推送清算数据,按年度分析基金支付数据,对超总控多、费用增长过快的线索移交监管部门查处,建立起基金监管的内部良性互动,进一步增强内部约束。

“一个总额”,限制增长速度。严格执行总控制度,采用住院总控因素法进行基础核算,坚持职工医保向城区内倾斜、居民医保向乡镇倾斜的小幅调整原则,合理制定总额分配方案,适时弹性结算,合理限制医疗费用增长速度,鼓励医疗机构主动控费,有效抑制不合理费用增长。

强化监督检查,“结果震慑”力度增强

采用“三不定”抽查模式,高压态势形成。参照“双随机、一公开”监管机制,通过采取不定人、不定时、不定点的突击稽查方式,抓实抓细日常巡查,重点查处挂床住院、小病大养、四不合理、盗刷医保卡、划卡购买保健品等违规违约现象,促使医药机构在思想上形成随时可能被查的高压态势。2021年,出动日常巡查 260 次,查处定点医药机构301家,收回本金、处理违约金37.77万元。

建立“聚合力”检查方式,监管范围扩宽。“对外”联合纪检、财政、卫健、公安、市场监管等部门,“对内”举全局之力抽签分组确定检查人员和被检查对象,积极开展对全市定点医药机构基金监管暨打击“三假”的全覆盖检查。2021年,本级专项检查追回本金、处理违约金共计364.90万元,其他问题根据职责移交卫健委7家,移交市场监管1家,移交公安1家。

配合“多层级”复检形式,打击力度提高。积极配合国家飞检,抽调审核、监管业务骨干分组对接,协助飞检小组完成现场检查、调查笔录、资料调取等工作,依据本地医保政策及时解答相关问题,邀请专家对移交的疑难、有争议点的问题进行充分讨论,及时上报,按时落实违规问题处理,举一反三,全面总结,立即纠正类似问题。通过国家飞检收回本金、处理违约金382.94万元。同时,按要求落实省级抽检、绵阳市级交叉检查及审计发现问题整改,收回本金、处理违约金150.09万元。

启动“处罚性”行政程序,法治程度提升。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的规定,进一步建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度,按照行政执法指引,对一家二级医院启动首个行政处罚程序,法治医保取得新进展。

引导社会监督,“良性互动”局面形成

举报“奖励金”发放到位。畅通投诉举报渠道,积极查处投诉举报案件,依法依规移送司法机关。2021年,根据举报,核查1例欺诈骗保案件,追回违规报销医疗费用1.67万元。同时,严格落实举报奖励政策,申请兑现绵阳市首例举报奖励金500元,同级匹配500元一并发放至举报人手中。

舆论“关注度”提升到位。江油市电视台多次宣传报道医保基金监管工作,积极参与全覆盖检查跟踪报道,充分利用新闻媒体的力量,营造打击欺诈骗保浓厚氛围。同时,通过政府网站等渠道主动曝光300多起违法违规典型案例,逐渐形成社会舆论关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

社会“监督员”聘任到位。按照《绵阳市医疗保障基金社会监督员管理办法》,积极动员人大代表、政协委员、乡镇(街道)干部等社会各界人士参与医疗保障基金监管,聘任10名医疗保障基金社会监督员,充实社会监管力量,一定程度缓解监管力量薄弱问题。

加强队伍建设,“监管动能”显著增强

常态抓好党风廉政建设,抓住“关键风险点”,制定防范措施。逐一排查廉政风险点,制定风险防范措施并落实。同时,运用好反面典型案例的警示教育,引导广大干部职工不断加强自身拒腐防变的能力,筑牢遵规守纪的思想道德防线,营造风清气正的医保政治生态。

大力提升干部队伍素质,紧盯“队伍专业化”,打造一流团队。积极对接相关部门,争取机构和人员编制的支持,组建起专业的审核、稽查、监管队伍,常规抓好业务能力培训和综合素质提升。积极落实绵阳市医保局提升行政执法能力的要求,鼓励引导全局干部职工参加行政执法资格考试,截至目前,全局共42人通过执法资格考试,其中在编在职持证率为97%,除退二线领导外,在编在职持证率达100%。

(拟稿:夏碧淋,审核:李云乾,报送单位:江油市医保局)