江油市人大社会建设委员会
关于市医保基金管理与使用情况的调研报告

为加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，按照市人大常委会2023年工作安排， 3月下旬，市人大常委会王宗荣副主任带领市人大社会委、研究室的同志，部分市人大常委及市人大代表深入市医保局、市卫健局、市市场监管局、市公安局、市财政局、市人民医院、市第二人民医院等单位，采取实地查看、听取汇报、召开座谈会等方式，对我市医保基金管理与使用情况进行了调研，现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）参保及基金收支情况。2022年，全市基本医疗保险参保76.41万人，其中职工医保参保13.19万人（生育保险6.05万人），城乡居民医保参保63.22万人；职工医保基金收入52922.2万元，支出52392.96万元（其中统筹25682.47万元，个账26710.49万元）；城乡居民医保基金收入58391.4万元，支出54587.44万元。自2021年以来，基本医保已全面实现由绵阳市统筹，医保基金由绵阳市级统一管理支付。

（二）管理服务对象情况。全市现有定点医药机构343家，其中医院47家，诊所58家，社区卫生服务站11 家，零售药店 225 家，村卫生室2家。

（三）医保基金监管情况。市政府建立健全多维度医保监管机制，医保基金安全系数稳步提升。一是强内控，设置监管“警戒点”。以监管、稽核、审核、支付四环节为关键点，建立“四轮驱动”监管模式，做到岗位权限、审核审批分设，既分工配合又相互制约。二是严监督，筑牢监管“防火线”。医保、纪检、财政、卫健、公安、市场监管等部门“横线”联合开展打击欺诈骗保专项行动，按职责相互配合共同查处定点医药机构的违法违规行为；上下联动，“纵线”配合绵阳市级抽查复查、省级抽查检查，层层拓宽检查内容、不断延伸检查深度。综合运用协议、行政、司法等手段，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。三是优共治，织密监管“安全网”。积极动员人大代表、政协委员、乡镇（街道）干部等参与医保基金监管，聘任10名社会监督员，畅通投诉举报渠道、兑现举报奖励，曝光违法违规典型案例，在社会层面形成自觉维护医保基金安全的良好氛围。2022年，全覆盖检查定点医药机构325家，暂停医保服务协议19家，解除医保服务协议3家，行政处罚1家，追回本金554.34万元，处理违约金、罚款309.04万元，兑现举报奖励7941元，查处药品违法案件93件，监测评价药械化不良反应报告2394份，办理欺诈骗保基金案件3件，抓获犯罪嫌疑人4人，涉案资金2.5万元，追缴医保基金2.5万元。在2022年绵阳市医保局对各县市区基金监管工作综合考核中，江油市排名第一。

二、存在的主要问题

（一）对部分医保政策解读不够深，理解上存在偏差。特别是DRG点数付费法实施以来，医疗机构编码人员不专业，对临床知识缺乏了解，容易错填、漏填手术编码。临床医师对编码知识掌握不够全面，对主要诊断、主要手术和操作选择的编码不准确等，导致规范执行该医保政策不够到位。

（二）资助政策调整变化，部分群众参保意识不强。自2022年起，对原全额资助参保的已稳定脱贫人口改为定额资助参保，资助比例按每年25%阶梯式下降，至2025 年不再享受，导致该群体中少数人员参保积极性不高，甚至不愿意参保。乡村振兴考核要求特殊人群100%参保，虽2022年度我市参保率达到100%，但存在乡镇代缴现象，医保局也兜底了16人的参保费用。

（三）监管力量不足，监管的覆盖面和深度不够。全市现有定点医药机构343家，分布于24个乡镇（街道），点多、面广、量大。现医保部门仅有5名在编在职人员负责基金监管稽核工作，监管力量与监管对象数量悬殊，很难保证基金监管的覆盖面和深度。

（四）信息系统交互不畅，征缴工作效率受影响。医保、税务的信息平台无法共享，如果税务部门数据库没有及时清空原有特殊人员身份标识，医保、税务参保缴费的基础数据就不会完全一致，参保人员无法缴费或少缴费用等情况时有发生，导致该部分人员的个人缴费金额与实际缴费标准不符，影响参保缴费工作的有序推进。

三、几点建议

（一）提高政治站位，深化对基金监管重大意义的认识。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，用好基金关系群众健康和民生福祉，管好基金促进收支平衡可持续，才能更好保障参保人员获得经济、实惠的医疗服务。市政府要坚持人民至上的理念，以人民健康为中心，健全基金使用监管机制和基金监管执法体制，加强基金使用监管能力建设，市医保局要切实加强基金使用监管工作，相关部门要抓好职责范围内的基金使用监管工作。各医药机构要规范医药服务行为，加强自我约束，依法、合理使用医保基金。

（二）加大宣传力度，提高医保政策知晓率。相关部门和医药机构要形成共识，共同发力加大对“基本医保、大病保险、医疗救助、‘惠绵保’、职工门诊共济、先诊疗后付费”等医保政策的宣传力度，提高政策的覆盖面和知晓率，让群众了解并支持相关政策执行。扎实推进DRG点数付费法的学习教育培训工作，提高医疗机构编码人员的专业水平，规范合理使用医保基金。医保、税务等部门要强化协作，联合乡镇加强已稳定脱贫人口资助政策调整变化后的宣传引导，争取上级技术支持，充分利用信息数据比对，动态调整特殊人群人员名单、做好身份标识，确保特殊人群100%参保缴费。

（三）创新方法模式，强化医保基金监督管理。要加强基金监管队伍建设，充实监管稽核力量，加强专业审核人员培训，提高专业化水平，确保基金支付科学、合理、安全、有效。对定点医药机构执行医保基金使用内部管理制度情况逗硬检查考核评价，从严把关，有效控制不合规、不合理费用支出，大力整治过度检查、过度用药、过度治疗、不合理收费等现象，坚决杜绝套取医保基金支出行为。创新基金监管模式，部门协同联动，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动，管好人民群众的“救命钱”。