《绵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的政策解读

绵阳市医疗保障局、绵阳市财政局联合出台了《绵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《细则》），共22条。现就重点条款解读如下：

一、《细则》的出台背景和主要政策依据

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医保局办公室、财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号),省医疗保障局会同省财政厅制定的《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(川医保发〔2019〕30号)，绵阳市医疗保障局会同绵阳市财政局制定了《绵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》(绵医保发〔2019〕21号)，对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

按照《社会保险法》第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉；国家、省医保局相继制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，结合绵阳市实际，出台了绵阳市的举报奖励实施细则。于印发之日（2019年11月14日）起施行。

二、医疗保障基金的范畴

《细则》第二条（六种）：医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基（资）金。

三、举报行为的受理机构

《细则》第五条：举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构（人员）所在地医疗保障行政部门举报，也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。

国家医保局：010-89061396

四川省医保局：028-86532510

绵阳市医保局：0816-2305658

江油市医保局：0816-3812079

四、哪些举报人及其举报事项不予奖励

《细则》第九条规定六种情形之一不予奖励，即匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门无法确认其身份的；不能提供违法行为线索，或者采取不正当手段获取证据的；举报内容含糊不清，缺乏事实根据的；举报的线索与查处的违法行为无关的；提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的；其他不予奖励的情形。

五、哪些举报人的举报行为不适用本《细则》

《细则》第八条：举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其委托机构的工作人员，不适用本细则。《细则》第二十一条：医疗保障部门工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等机构及其工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金，按照相关规定处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

六、欺诈骗取医疗保障基金是指哪些行为？

《细则》第十一条作出规定，具体分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构、其他欺诈骗保行为五类情况，分别如下：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为（九种情形）：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为（五种情形）：盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为（四种情形）：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为（三种情形）：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

七、举报奖励的具体标准

《细则》第十二条：举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。每一举报奖励额度最低200元，奖励金额不足200元的补足200元，最高不超过10万元（奖励金均为人民币）。

欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实的，可视情形给予200至1000元奖励。

涉及违规金额的：对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，按下述规定计算奖励金额：举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果，按照查实欺诈骗保金额的2%进行奖励。

举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，和举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员的，按查实欺诈骗保金额的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实欺诈骗保金额的3%进行奖励。

对举报人举报团伙性、全市性欺诈骗保线索，并能提供一定的直接证据，且已造成较大社会影响或者造成重大社会影响的，经查实，奖励金额原则上不少于1万元。

八、如何领取举报奖励金

《细则》第十六条：医疗保障部门在举报线索查实办结后10日内填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》按照权限和程序报批。奖励申请批准后，10日内制作《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》并送达举报人。

举报人应当在收到《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》之日起60日内持有效证件和《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》办理奖金领取手续。

联名举报的，由其中一名举报人受托办理领取手续，其他联名举报人必须出具书面委托书。

举报人无正当理由逾期未领取奖励的视为放弃奖励。

九、如何保护举报人的信息

《细则》第十九条、二十条：医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。擅自泄露举报人相关信息的，按照相关规定处理。举报人故意捏造事实诬告或弄虚作假骗取奖励的，依法依规承担相应责任。

绵医保发〔2019〕21号关于印发《绵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知.pdf

政策文件：http://www.jiangyou.gov.cn/public/content/32038031